爭(zhēng)議、共識(shí)、合作：分化型甲狀腺癌精準(zhǔn)診療的必由之路

　　陳再君深圳核素醫(yī)療投資有限公司首席專(zhuān)家、湖南岳陽(yáng)廣濟(jì)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)首席專(zhuān)家、河南駐馬店桐安腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)首席專(zhuān)家

　　劉細(xì)平中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院甲狀腺胃腸疝外科主任博士主任醫(yī)師

　　付亮南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院國(guó)家核應(yīng)急救援分隊(duì)主任

　　2025版美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）成人分化型甲狀腺癌（Differentiated Thyroid Cancer，DTC）管理指南業(yè)已公開(kāi)發(fā)布。從2024年ATA草案到2025年ATA正式文本，我們反復(fù)認(rèn)真研讀，基于20余年DTC臨床實(shí)踐，結(jié)合中國(guó)基層醫(yī)院DTC診療的實(shí)際情況，有一些思考，中國(guó)DTC精準(zhǔn)診療正在路上，爭(zhēng)議、共識(shí)、合作是DTC精準(zhǔn)診療的必由之路。

　?。保疇?zhēng)議（Controversies）

　　（一）、診斷層面

　　1.甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷主要依靠超聲、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA）及術(shù)中冰凍病理檢查。但這些方法都有其局限性，文獻(xiàn)報(bào)道13%（5～20%）FNA的結(jié)節(jié)不能確定病理學(xué)診斷，一定程度影響DTC初始精準(zhǔn)治療《The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology》：THYROID Volume 00,Number 00,2023 Mary Ann Liebert,Inc.DOI:10.1089/thy.2023.0141。

　　2.頸部淋巴結(jié)超聲檢查

　　2025版ATA成人DTC管理指南建議在行甲狀腺腺葉切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)前進(jìn)行頸部超聲檢查，以評(píng)估頸部中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并檢查是否存在明顯的甲狀腺外侵犯（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)最 大徑超過(guò)8～10毫米的可疑淋巴結(jié)，應(yīng)行超聲引導(dǎo)下FNA檢查以確認(rèn)是否為惡性淋巴結(jié)（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。在對(duì)可疑頸淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，可選擇對(duì)部分術(shù)前患者增加細(xì)針穿刺抽吸物洗脫液甲狀腺球蛋白測(cè)定（FNA-Tg）（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

　　思考根據(jù)DTC影像診斷和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)術(shù)前分期推薦條款，做到對(duì)DTC術(shù)前精準(zhǔn)分期，確保DTC患者得到初始精準(zhǔn)治療，必須具備3個(gè)條件：①對(duì)頸部淋巴結(jié)影像學(xué)檢查的超聲醫(yī)師要有較高的專(zhuān)業(yè)水平；②甲狀腺外科對(duì)頸部可疑淋巴結(jié)穿刺取材和病理科醫(yī)師病理組織取材要有較高的專(zhuān)業(yè)水平和較強(qiáng)的責(zé)任心；③對(duì)部分術(shù)前患者增加細(xì)針穿刺抽吸物洗脫液FNA-Tg。當(dāng)下，我國(guó)大多數(shù)基層醫(yī)院，很難達(dá)到2025ATA DTC管理指南影像診斷、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和病理學(xué)診斷術(shù)前分期推薦條款的要求，無(wú)法做到對(duì)DTC術(shù)前精準(zhǔn)分期，不能確保DTC患者初始精準(zhǔn)治療，從而影響后續(xù)精準(zhǔn)治療[碘-131治療（RAI）和TSH抑制治療]。

　　3.甲癌基因檢測(cè)

　　2025ATA DTC管理指南是否應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前分子檢測(cè)，以確定手術(shù)范圍？推薦不建議在手術(shù)前對(duì)已確診的DTC常規(guī)進(jìn)行基因組評(píng)估。但是，如果已知基因組概況，在考慮其他臨床、放射學(xué)和細(xì)胞病理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下，應(yīng)確定是否存在特定的多重突變，尤其是BRAFV600E突變與TERT啟動(dòng)子突變的共存，因其與更具侵襲性的腫瘤行為和更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，在手術(shù)方式的選擇和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層時(shí)，應(yīng)考慮這些分子信息。

　　思考2015版ATA指南復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將甲狀腺乳頭狀癌（PTC）1～4cm+BRAF V600E突變和PTC腺外擴(kuò)張+BRAF V600E突變歸為中風(fēng)險(xiǎn)，將PTC＞1cmTERT突變±BRAFV600E突變歸為高風(fēng)險(xiǎn)。2025版ATA指南復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未將BRAFV600E、TERT等突變納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。爭(zhēng)議聚焦于：這些分子特征是否應(yīng)常規(guī)用于術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？其檢測(cè)的時(shí)機(jī)、范圍及結(jié)果解讀如何標(biāo)準(zhǔn)化？但同時(shí)強(qiáng)調(diào)甲癌基因多重突變時(shí)，甲癌更具侵襲性和更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)方式的選擇和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層時(shí)，應(yīng)考慮這些分子信息。我國(guó)大多數(shù)基層醫(yī)院在手術(shù)方式的選擇和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層時(shí)，未將甲癌基因多重突變納入決策范圍。

　?。ǘ?、初始治療策略

　　1.手術(shù)治療

　　1.1手術(shù)方式

　　2025版ATA指南DTC患者的最 佳手術(shù)方案：A.對(duì)于腫瘤≤2 cm、無(wú)肉眼可見(jiàn)甲狀腺外侵犯（cT1）且無(wú)轉(zhuǎn)移（cN0M0）的甲狀腺癌患者，初始手術(shù)應(yīng)選擇甲狀腺腺葉切除術(shù)，除非存在雙側(cè)癌灶或其他需切除對(duì)側(cè)腺葉的指征（強(qiáng)推薦，中等確定性證據(jù)）。B.對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)、單側(cè)甲狀腺癌＞2 cm且≤4 cm（cT2N0M0）患者，因風(fēng)險(xiǎn)及副作用較低，甲狀腺葉切除術(shù)可作為首選初始治療方案。但基于疾病特征、對(duì)側(cè)可疑結(jié)節(jié)和/或患者意愿，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也可選擇甲狀腺全切除術(shù)以利于RAI和/或促進(jìn)隨訪。若初始選擇腺葉切除術(shù)，需告知患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)更高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，可能需轉(zhuǎn)為甲狀腺全切除或后續(xù)補(bǔ)充性甲狀腺切除（有條件推薦，低-中等確定性證據(jù)）。C.對(duì)于腫瘤＞4 cm（cT3a）、任何大小的肉眼可見(jiàn)甲狀腺外侵犯（cT3b或cT4）、或臨床明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1）或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cM1）的患者，除非存在禁忌癥，初始手術(shù)應(yīng)包括甲狀腺全切除術(shù)并肉眼徹底切除原發(fā)灶及淋巴結(jié)清掃（強(qiáng)推薦，中等確定性證據(jù)）。

　　2025版ATA指南DTC患者何時(shí)應(yīng)行補(bǔ)充性甲狀腺切除：A.初次腺葉切除術(shù)后，若術(shù)后評(píng)估顯示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮行補(bǔ)充性甲狀腺切除術(shù)以處理殘留原發(fā)性惡性腫瘤、便于RAI和/或促進(jìn)隨訪，術(shù)中需評(píng)估喉返神經(jīng)功能（有條件推薦，極低確定性證據(jù)）。B.嗜酸細(xì)胞甲狀腺癌（OTC）的補(bǔ)充性切除術(shù)指征可參照DTC其他組織學(xué)類(lèi)型的標(biāo)準(zhǔn)（有條件推薦，極低確定性證據(jù)）。

　　2025版ATA指南推薦：由于甲狀腺手術(shù)量高的外科醫(yī)生（每年甲狀腺切除術(shù)>25～50例）通常有著更低的并發(fā)癥發(fā)生率及更好的治療效果，甲狀腺癌患者應(yīng)被轉(zhuǎn)診至這類(lèi)高手術(shù)量的外科醫(yī)生處，尤其是對(duì)于那些需要更廣泛手術(shù)的腫瘤患者而言（有條件推薦，極低確定性證據(jù)）。

　　思考DTC術(shù)前通過(guò)充分評(píng)估(病史、體格檢查、輔助檢查)確立的臨床原發(fā)灶-區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，TＮＭ分期對(duì)判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療非常重要。根據(jù)2025版ATA DTC患者的最 佳手術(shù)方案和補(bǔ)充性甲狀腺切除推薦條款，幾個(gè)問(wèn)題值得高度關(guān)注：①如何精準(zhǔn)判斷臨床淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移（cN0）？對(duì)頸部淋巴結(jié)超聲檢查的影像學(xué)醫(yī)師要有較高的專(zhuān)業(yè)水平，研究表明即使在臨床上檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的（CN0），在手術(shù)后根據(jù)淋巴結(jié)清除的標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，仍然有50%的淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移的；②甲狀腺癌患者手術(shù)應(yīng)由高手術(shù)量和高水平甲狀腺外科醫(yī)生實(shí)施。當(dāng)下，我國(guó)有些基層醫(yī)院，涉及醫(yī)保政策、專(zhuān)科醫(yī)生水平和科室協(xié)作等，很難達(dá)到2025版ATA DTC管理指南手術(shù)方式的選擇推薦條款的要求，無(wú)法做到對(duì)DTC患者術(shù)后精準(zhǔn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，從而影響后續(xù)精準(zhǔn)治療（RAI治療和TSH抑制治療）。

　　1.2頸部淋巴結(jié)清掃

　　2025版ATA指南DTC患者何時(shí)應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)：A.對(duì)于大多數(shù)微小、非侵襲性、臨床上淋巴結(jié)陰性（cT1-T2，cN0）的PTC以及大多數(shù)甲狀腺濾泡狀癌（FTC），不應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）。B.對(duì)于臨床上淋巴結(jié)陰性（cN0）但原發(fā)腫瘤為中晚期（T3或T4）的PTC患者，或者需要該信息來(lái)規(guī)劃后續(xù)治療方案的患者，可以考慮進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。但應(yīng)權(quán)衡這種方案在甲狀腺切除術(shù)中可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)（條件建議，低質(zhì)量證據(jù)）。

　　2025版ATA指南DTC患者治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的最 佳方法：A.對(duì)于臨床上中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)侵犯（cN1a）的患者，應(yīng)在甲狀腺切除術(shù)的同時(shí)進(jìn)行治療性中央?yún)^(qū)（VI區(qū)和上VII區(qū)）頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，以清除中央?yún)^(qū)的病灶（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)確定性中等）。B.對(duì)于臨床上側(cè)頸淋巴結(jié)侵犯（cN1b）的患者，可在進(jìn)行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和甲狀腺切除術(shù)的同時(shí)，進(jìn)行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)作為治療性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（有條件推薦，證據(jù)確定性低）。C.對(duì)于經(jīng)活檢證實(shí)或臨床上明顯存在側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)將包括IIa、III、IV和Vb區(qū)在內(nèi)的治療性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)作為初次手術(shù)治療的一部分（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)確定性中等）。

　　思考根據(jù)2025版ATA指南DTC患者進(jìn)行預(yù)防和治療性區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)推薦條款，幾個(gè)問(wèn)題值得高度關(guān)注：①如何在術(shù)前、術(shù)中確定轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是否具侵襲性？②鑒于影像學(xué)檢查（尤其是在存在甲狀腺時(shí)超聲檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的局限性，臨床上如何精準(zhǔn)判定PTC患者淋巴結(jié)陰性（cT1-T2，cN0）？③Miller等人的研究表明，殘留的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，一半是由于術(shù)前未能準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)受侵犯的范圍，另一半則是由于淋巴結(jié)清掃不徹底。改進(jìn)淋巴結(jié)成像方案、規(guī)范淋巴結(jié)清掃技術(shù)并堅(jiān)持進(jìn)行規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，可以降低疾病持續(xù)存在的風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)一步治療的需求；④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（Lymph Node Ratio，LNR）,LNR＞0.25～0.5，復(fù)發(fā)率明顯增高。目前對(duì)LNR普遍可接受的最少數(shù)量，中央?yún)^(qū)頸部至少切除5個(gè)淋巴結(jié)，側(cè)頸區(qū)頸部至少切除20個(gè)淋巴結(jié);⑤病理科醫(yī)生在DTC的淋巴結(jié)評(píng)估時(shí)要采用一致的、嚴(yán)格的病理標(biāo)本處理和切片標(biāo)準(zhǔn)，盡量減少轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)漏診；⑥深剖DTCC 2nd研究結(jié)果，解碼中國(guó)真實(shí)世界甲狀腺癌長(zhǎng)期隨訪現(xiàn)狀（黃韜、華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2023年10月24日），我國(guó)中、高危DTC受試者5年累積復(fù)發(fā)率較低，僅為1.9%，低于國(guó)外研究數(shù)據(jù)（5.8～13.6%）。我國(guó)甲狀腺癌初始治療后的遠(yuǎn)期結(jié)局之所以優(yōu)于國(guó)外研究，可能原因有：第一，我國(guó)醫(yī)生的手術(shù)方式更積極，初次手術(shù)中甲狀腺全切/近全切比例均＞80%，且受試者手術(shù)期間接受淋巴結(jié)清掃比例高達(dá)99%，高于以往國(guó)內(nèi)大部分臨床報(bào)道數(shù)據(jù)，也符合這類(lèi)受試者治療的基本原則；第二，參研單位由中國(guó)八家頂 尖甲狀腺外科中心組成，醫(yī)院和醫(yī)生個(gè)人的手術(shù)量均名列前茅，受試者更可能接受到高水平外科醫(yī)生的手術(shù)治療。DTCC 2nd研究的結(jié)果讓中國(guó)醫(yī)生更堅(jiān)定了對(duì)中、高危患者手術(shù)方式以及進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃的堅(jiān)持，該決策得到了數(shù)據(jù)上的有力支持。我國(guó)甲狀腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，但術(shù)前無(wú)法觸及，超聲檢查假陰性率高，難以進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)中視、觸診也難以發(fā)現(xiàn)或明確。DTCC 1st研究提示，實(shí)際高達(dá)82.3%的患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)前超聲檢查時(shí)只有不到1/3的患者被評(píng)估為淋巴結(jié)陽(yáng)性，差距很大。在中國(guó)現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療環(huán)境中，短期內(nèi)提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷水平和準(zhǔn)確性可能還比較困難，而預(yù)防性淋巴結(jié)清掃可以有效地補(bǔ)救，大大降低了患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，也啟示我們需要尋找更好的方法準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；⑦局部晚期甲狀腺癌成因分析與診療策略（程若川教授、甲狀腺書(shū)院2023-12-27）回顧性研究發(fā)現(xiàn)，局部晚期甲狀腺癌（TC）患者的死亡率可高達(dá)17.8～23.1%，局部晚期TC發(fā)生率以PTC為主，報(bào)道在52～87.7%。對(duì)“早期低危癌”的評(píng)估不足、管理不規(guī)范可能是大部分局部晚期TC形成的關(guān)鍵原因。2023年美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)（American Association for Cancer Research，AACR）報(bào)告提出，在早期局部晚期篩查出腫瘤，確診后立即給予恰當(dāng)治療，治愈可能性高；而晚期篩查出腫瘤，確診后立即給予恰當(dāng)治療，治愈可能性相對(duì)較低。

　?。?超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮消融術(shù)(Ultrasound-guided percutaneous ablation)

　　2025版ATA指南DTC患者超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮消融術(shù)推薦意見(jiàn)：

　　對(duì)于特定的cT1aN0M0 PTC，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融可作為主動(dòng)監(jiān)測(cè)或手術(shù)切除之外的替代方案?；颊吲c臨床團(tuán)隊(duì)需就該方案的風(fēng)險(xiǎn)與獲益進(jìn)行共同臨床決策，這一點(diǎn)至關(guān)重要（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

　　思考根據(jù)2025版ATA指南DTC患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮消融術(shù)推薦條款，幾個(gè)問(wèn)題值得高度關(guān)注：①特定的cT1aN0M0 PTC患者:PTC、腫瘤≤1cm、沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、沒(méi)有侵犯周?chē)M織，沒(méi)有侵襲性細(xì)胞學(xué)特征；②作為主動(dòng)監(jiān)測(cè)或手術(shù)切除之外的替代方案，不是首選；③患者與臨床團(tuán)隊(duì)需就該方案的風(fēng)險(xiǎn)與獲益進(jìn)行共同臨床決策；④消融術(shù)缺陷明顯，不能獲得精準(zhǔn)的病理學(xué)診斷，可能造成PTC高危亞型漏診，不能評(píng)精準(zhǔn)估頸部淋巴結(jié)，可能造成轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)漏診。這些缺陷都可能導(dǎo)致PTC復(fù)發(fā)，再行手術(shù)治療；⑤單中心9662例甲狀腺癌流行病學(xué)特征及臨床病理特征分析（王冰中華內(nèi)分泌外科雜志2021年8月第15卷第4期）：甲狀腺微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25.1%，側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.8%，故微小癌不等于低危癌，認(rèn)為要減少超聲引導(dǎo)下消融治療在甲狀腺癌中的應(yīng)用。消融術(shù)后原發(fā)灶殘留率為52.6～100%，消融治療后不僅不能完全消除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，反而增加了再次手術(shù)難度；⑥有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量不高，需要更多高質(zhì)量研究來(lái)驗(yàn)證消融的長(zhǎng)期效果。

　　甲狀腺惡性腫瘤消融技術(shù)是當(dāng)前甲狀腺疾病診療領(lǐng)域爭(zhēng)議最多的技術(shù)之一。近年來(lái)，我國(guó)基層醫(yī)院由于多種原因（經(jīng)濟(jì)、醫(yī)保、醫(yī)療安全、醫(yī)患關(guān)系及學(xué)科壁壘等），甲狀腺微創(chuàng)消融治療方興未艾，有些基層醫(yī)院偏離了指南規(guī)范，因此亟待規(guī)范甲狀腺微創(chuàng)消融治療。

　　3.主動(dòng)監(jiān)測(cè)（Active Surveillance，AS）

　　2025版ATA指南DTC患者主動(dòng)監(jiān)測(cè)推薦：對(duì)于部分cT1aN0M0 PTC患者，主動(dòng)監(jiān)測(cè)可能是一種合適的管理選擇。臨床團(tuán)隊(duì)需與患者共同決策，充分評(píng)估該方案的獲益與風(fēng)險(xiǎn)（有條件推薦，低確定性證據(jù)）。

　　思考根據(jù)2025版ATA指南DTC患者主動(dòng)監(jiān)測(cè)推薦，幾個(gè)問(wèn)題值得高度關(guān)注：①主動(dòng)監(jiān)測(cè)僅對(duì)于部分cT1aN0M0 PTC；②臨床團(tuán)隊(duì)需與患者共同決策；③2025ATA指南編寫(xiě)者對(duì)甲狀腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)的14篇核心文獻(xiàn)中的13篇中研究方法、研究數(shù)據(jù)和研究結(jié)論都提出了質(zhì)疑；④不適合主動(dòng)監(jiān)測(cè)T1a PTC患者：具有病理學(xué)高危亞型、影像學(xué)檢查顯示癌灶侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，有明顯的腺外侵犯，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，由于手術(shù)后緣陽(yáng)性與更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此也不推薦對(duì)靠近背膜的癌灶進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)；⑤對(duì)直徑>1厘米的腫瘤進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)有限，因?yàn)榇蠖鄶?shù)現(xiàn)有研究集中于直徑≤1厘米的腫瘤；⑥歐州對(duì)于＜1cm的PTC當(dāng)前有4種可行的解決方案：半切、全切、微創(chuàng)治療和主動(dòng)監(jiān)測(cè)。當(dāng)前，關(guān)于低風(fēng)險(xiǎn)DTC的主動(dòng)監(jiān)測(cè)的研究大多是非隨機(jī)的、異質(zhì)性的、普遍是低質(zhì)量的，在真實(shí)的臨床世界里，低風(fēng)險(xiǎn)DTC術(shù)前評(píng)估有難度，很難做到精準(zhǔn)分型，可能有一部分患者術(shù)前評(píng)估不充分，從而導(dǎo)致低風(fēng)險(xiǎn)DTC治療不充分，進(jìn)而發(fā)展為局部晚期或晚期。因此，歐洲癌癥治療研究組織（European Organization for the Research and Treatment of Cancer，EORTC）2023年發(fā)表了共識(shí)更新：患者參與決策（shared decision making，SDM)，在做出治療選擇之前必須與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)一起考慮患者和腫瘤的特征以排除過(guò)度治療和治療不足的潛在風(fēng)險(xiǎn)，支持、鼓勵(lì)患者自主參與治療決策。

　　4.醫(yī)患共同決策（shared decision making，SDM）

　　2025版ATA指南中，引入了一種基于個(gè)體患者和臨床醫(yī)生甲狀腺癌的臨床決策方法-DATA框架：診斷（Diagnosis）、風(fēng)險(xiǎn)/獲益評(píng)估（risk/benefit Assessment）、治療決策（Treatment decisions）和反應(yīng)評(píng)估（response Assessment），醫(yī)生需將不同治療選項(xiàng)（如手術(shù)、積極監(jiān)測(cè)、微創(chuàng)消融、RAI等優(yōu)劣性）的詳盡信息告知患者，結(jié)合患者個(gè)人意愿、價(jià)值觀和生活質(zhì)量訴求，共同做出選擇。

　?。ㄈ┬g(shù)后管理

　　1.碘-131治療

　　2025版ATA指南DTC術(shù)后RAI治療：A.低危DTC患者，在全甲狀腺切除術(shù)后常規(guī)不推薦（not recommended routinely）進(jìn)行RAI清甲治療（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。B.中低危和中高危DTC患者，在甲狀腺全切除術(shù)后可考慮行RAI輔助治療（條件性推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。C.高危DTC患者，在甲狀腺全切除術(shù)后常規(guī)推薦行RAI輔助治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。D.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC患者，在全甲狀腺切除術(shù)后建議常規(guī)行RAI治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

　　思考根據(jù)2025版ATA指南DTC患者術(shù)后RAI推薦條款幾個(gè)問(wèn)題值得高度關(guān)注：①指南同時(shí)指出這些推薦僅為原則性指導(dǎo)，包括患者偏好、合并癥、醫(yī)療服務(wù)可及性、治療前影像學(xué)檢查在內(nèi)的各種其他因素可能會(huì)影響使用RAI的決策及劑量；②低危DTC患者中甲狀腺全切術(shù)后不常規(guī)推薦RAI清甲治療，并不是完全不可以做，考慮到患者個(gè)人意愿及患者的特殊危險(xiǎn)因素，RAI治療也可以使用；③中-高危DTC患者術(shù)后推薦進(jìn)行RAI輔助治療；④2025ATA DTC管理指南對(duì)于因禁忌癥無(wú)法進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)的患者，若不存在殘留結(jié)節(jié)，則可使用RAI消融殘余腺葉，作為甲狀腺全切術(shù)的替代方案。

　?。?促甲狀腺激素（TSH）抑制治療

　　2025版ATA指南DTC術(shù)后RAI治療后TSH抑制治療推薦條款：在接受治療的DTC患者中，TSH抑制的造當(dāng)程度，建議根據(jù)潛在獲益與風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化制定TSH抑制至參考范圍以下的決策：需要認(rèn)識(shí)到高風(fēng)險(xiǎn)疾病患者相較于低風(fēng)險(xiǎn)患者更可能從TSH低于正常范圍中獲益（條件性推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。TSH抑制到低于正常值的范圍應(yīng)維持多長(zhǎng)時(shí)間：A.低或中?；颊咔覠o(wú)生化或結(jié)構(gòu)性復(fù)發(fā)證據(jù)不建議長(zhǎng)期TSH抑制（條件性推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。B.隨著時(shí)間的推移，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估TSH抑制的利弊以及TSH目標(biāo)值（良好實(shí)踐聲明）。

　　目前關(guān)于TSH抑制治療的爭(zhēng)議：①對(duì)哪些患者應(yīng)接受抑制、最 佳抑制程度和最 佳抑制時(shí)間的結(jié)論尚不一致；②對(duì)于特定人群，如經(jīng)過(guò)充分治療的中高?；颊呋蛑委熀蠓磻?yīng)良好者，積極的TSH抑制可能并無(wú)額外獲益；③對(duì)于低危腺葉切除DTC患者，積極的TSH抑制是否獲益，尚存爭(zhēng)議；④對(duì)微小PTC在主動(dòng)監(jiān)測(cè)期間是否應(yīng)實(shí)施TSH抑制治療，目前分歧顯著，國(guó)內(nèi)外指南對(duì)此缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

　　思考根據(jù)2025版ATA指南DTC術(shù)后RAI治療后TSH抑制治療推薦條款，幾個(gè)問(wèn)題需要高度關(guān)注：①取消了對(duì)初治期TSH抑制治療的具體TSH目標(biāo)值推薦，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)或中風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)任何生化或結(jié)構(gòu)性復(fù)發(fā)證據(jù)的患者，不建議長(zhǎng)期將TSH抑制至參考范圍以下；②基于治療反應(yīng)的具體TSH目標(biāo)推薦，反應(yīng)優(yōu)秀（Excellent Response）及反應(yīng)不確定（Indeterminate Response）的甲狀腺全切患者，無(wú)論有無(wú)頸部淋巴結(jié)清掃，無(wú)論是否行RAI治療，TSH控制目標(biāo)在正常參考范圍內(nèi)；生化反應(yīng)不全（Biochemically Incomplete Response）的甲狀腺全切患者和結(jié)構(gòu)反應(yīng)不全（Structurally Incomplete Response）的甲狀腺全切及甲狀腺腺葉切除患者，TSH控制目標(biāo)應(yīng)低于正常參考范圍；③推薦動(dòng)態(tài)評(píng)估TSH抑制的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比以動(dòng)態(tài)調(diào)整TSH目標(biāo)值。

　　二、共識(shí)（Consensus）

　　1.2025年ATA成人DTC管理指南是全球成人DTC診療的權(quán)威指南，為診斷流程、手術(shù)指征、RAI治療選擇、TSH抑制目標(biāo)和隨訪策略等提供了相對(duì)明確的推薦意見(jiàn)。但美國(guó)與中國(guó)在人種、甲癌基因突變譜、甲狀腺癌發(fā)病率、甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)保政策、醫(yī)療水平、公眾的文化教育程度等存在差異，中國(guó)必須要植根于中國(guó)國(guó)情，制定適合中國(guó)實(shí)際情況的成人DTC管理指南，而不是一味照搬ATA指南，為臨床醫(yī)生提供成人DTC決策的框架和底線，確保診療行為的基本規(guī)范與同質(zhì)化，避免因?qū)W術(shù)爭(zhēng)議而導(dǎo)致的混亂與極端實(shí)踐；

　　2.建議由中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)牽頭，整合中華醫(yī)學(xué)會(huì)下屬的相關(guān)二級(jí)協(xié)會(huì)制定唯 一的權(quán)威診療指南，避免各不同地區(qū)、不同學(xué)術(shù)組織間的指南可能存在的差異；

　?。?指南核心編寫(xiě)組除應(yīng)涵蓋內(nèi)分泌科、甲狀腺外科、核醫(yī)學(xué)、病理科、影像科（超聲）、腫瘤內(nèi)科、放療科等多學(xué)科頂 級(jí)專(zhuān)家外，還應(yīng)吸納地市級(jí)三甲醫(yī)院的專(zhuān)家和醫(yī)保政策制定者。指南編寫(xiě)過(guò)程中各學(xué)科專(zhuān)家應(yīng)充分交流、溝通，編寫(xiě)者之間要形成廣泛共識(shí)，全程貫穿多學(xué)科整合診療（MDT to HIM）模式；

　　4.指南編寫(xiě)應(yīng)充分吸收患者代表在涉及生活質(zhì)量、治療選擇上的意見(jiàn)；

　　5.指南編寫(xiě)應(yīng)充分融合中國(guó)證據(jù)，使指南更符合中國(guó)國(guó)情，更有可操作性和實(shí)用性；

　　6.建立動(dòng)態(tài)指南更新機(jī)制，指南編寫(xiě)應(yīng)規(guī)劃復(fù)審周期，及時(shí)納入可能改變臨床實(shí)踐的重大新證據(jù)；

　　7.指南發(fā)布后，各級(jí)學(xué)會(huì)應(yīng)積極推廣，有效促進(jìn)指南更快、更好的應(yīng)用于臨床。

　　三、合作（Collaboration）

　?。保甅DT to HIM模式

　　對(duì)于DTC，MDT to HIM（Holistic Integrative Medicine，HIM）模式的作用在于整合多個(gè)學(xué)科優(yōu)勢(shì)，制定出全面、精準(zhǔn)且個(gè)體化的診療方案。MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括甲狀腺外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、病理科、影像科、腫瘤內(nèi)科等，重點(diǎn)在于術(shù)前診斷與評(píng)估、初始治療策略、術(shù)后管理等。這種合作可打破學(xué)科壁壘，實(shí)現(xiàn)臨床信息與臨床決策的最 優(yōu)化整合；

　?。玻R床與科研

　　臨床實(shí)踐的核心是應(yīng)用現(xiàn)有最 佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)DTC患者進(jìn)行診斷、治療和全程管理，科研的核心是解決目前仍未完全解決的臨床問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)完善臨床實(shí)踐。對(duì)于DTC，探索發(fā)病機(jī)制、優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、創(chuàng)新治療方法等，仍需臨床與科研的緊密合作，共同推進(jìn)DTC的個(gè)體化的精準(zhǔn)診療；

　　3.醫(yī)患共同決策（shared decision making，SDM）

　　在DTC患者做出治療選擇之前,無(wú)論是選擇手術(shù)還是積極監(jiān)測(cè)，是否接受RAI治療，TSH抑制目標(biāo)如何設(shè)定，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)充分告知不同方法的潛在利弊，與患者進(jìn)行充分溝通，共同做出最 符合患者整體利益的決策，使患者從被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煕Q策的積極參與者；

　　4.AI（artificial intelligence，AI）技術(shù)的應(yīng)用

　　4.1利用AI技術(shù)，對(duì)DTC早期篩查、術(shù)前診斷與評(píng)估、初始治療策略、術(shù)后管理等，構(gòu)建更全面、更精準(zhǔn)的診療模式；

　　4.2頂 級(jí)醫(yī)院的AI診療能力應(yīng)下沉至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高基層醫(yī)院診療水平。

　　5.跨機(jī)構(gòu)、跨地域合作組建全國(guó)性和區(qū)域性DTC臨床診療中心，形成有中國(guó)特色的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提高DTC診療在全球的話語(yǔ)權(quán)。